Соотношение азот мочевины/креатинин вкратце
Азот мочевины/Cr > 20:1 указывает на преренальную азотемию: обезвоживание, низкий сердечный выброс или кровотечение из верхних отделов ЖКТ.
Азот мочевины/Cr 10-20:1 - нормальный диапазон или может указывать на постренальную обструкцию.
Азот мочевины/Cr < 10:1 указывает на внутреннее повреждение почек, чаще всего острый тубулярный некроз.
Перевод единиц выполняется автоматически: введите значения в мг/дл или ммоль/л для азота мочевины и мг/дл или мкмоль/л для креатинина.
# Патофизиология соотношения азот мочевины/креатинин
Как азот мочевины крови (BUN), так и сывороточный креатинин фильтруются клубочком. Ключевое физиологическое различие заключается в канальцевой обработке. Мочевина пассивно реабсорбируется клетками проксимальных канальцев и может реабсорбироваться более полно при замедлении канальцевого потока - например, при гиповолемии. Креатинин, напротив, подвергается минимальной канальцевой реабсорбции. При снижении почечной перфузии реабсорбция мочевины возрастает непропорционально, повышая азот мочевины быстрее, чем креатинин, и увеличивая соотношение.При внутренней почечной недостаточности, особенно остром тубулярном некрозе (ОТН), клетки канальцев теряют способность реабсорбировать мочевину. И азот мочевины, и креатинин накапливаются, но креатинин растет относительно быстрее, поскольку реабсорбция мочевины теперь нарушена. Соотношение, таким образом, сужается или падает ниже 10. Эта физиология является механистической основой соотношения как диагностического указателя.- BUN
- Азот мочевины крови, азотистый компонент мочевины, циркулирующий в крови. Отражает катаболизм белков и почечный клиренс мочевины.
- Азотемия
- Повышение азотистых продуктов обмена (азот мочевины, креатинин) в крови, указывающее на снижение почечного клиренса.
- Преренальная азотемия
- Азотемия, вызванная снижением почечной перфузии без внутреннего повреждения почек. Обратима при восстановлении объема или сердечного выброса.
- ОТН (острый тубулярный некроз)
- Ишемическое или токсическое повреждение эпителиальных клеток почечных канальцев, наиболее частая причина внутреннего ОПП.
- Постренальная азотемия
- Азотемия вследствие обструкции мочевыводящих путей ниже почек, вызывающая обратное давление на нефрон.
- ФЭNa
- Фракционная экскреция натрия, дополнительный анализ мочи, используемый вместе с соотношением азот мочевины/Cr для дифференцировки преренального от внутреннего ОПП.
Соотношение: это указатель, а не диагноз
Соотношение азот мочевины/креатинин является быстрым скрининговым инструментом. Оно не заменяет полный анализ мочи, электролиты мочи, ФЭNa или клиническое обследование. Многие состояния перекрываются при одном и том же значении соотношения; всегда интерпретируйте вместе с анамнезом, лекарствами и визуализацией.
# Три диагностические зоны - объяснение
Преренальная (> 20:1)
Снижение почечной перфузии вызывает пропорционально большую реабсорбцию мочевины. Почки структурно не повреждены.
- Обезвоживание, рвота, диарея
- Застойная сердечная недостаточность
- Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
- Высокобелковая диета, катаболические состояния
- ФЭNa обычно < 1%
Нормальная / Постренальная (10 до 20:1)
Нормальная функция канальцев или обструктивная уропатия дистальнее нефрона.
- Здоровые почки у хорошо гидратированного человека
- Обструкция выходного отверстия мочевого пузыря
- Обструкция мочеточника (камни, опухоль)
- Двусторонний гидронефроз
- Визуализация обычно диагностична
Внутренняя почечная (< 10:1)
Повреждение канальцев нарушает реабсорбцию мочевины; креатинин растет пропорционально быстрее.
- Острый тубулярный некроз (ишемический, токсический)
- Гломерулонефрит
- Интерстициальный нефрит
- Низкое потребление белка или тяжелая печеночная недостаточность (сопутствующие факторы)
- ФЭNa обычно > 2%
| Соотношение | Зона | Частые причины | ФЭNa |
|---|---|---|---|
| > 20:1 | Преренальная | Обезвоживание, сердечная недостаточность, кровотечение из ЖКТ, высокобелковая диета, кортикостероиды | < 1% |
| 10-20:1 | Нормальная / Постренальная | Здоровые почки, обструкция мочевыводящих путей | Вариабельная |
| < 10:1 | Внутренняя почечная | ОТН (ишемический или нефротоксический), гломерулонефрит, интерстициальный нефрит | > 2% |
# Состояния, изменяющие соотношение независимо от почечной перфузии
Некоторые внепочечные состояния изменяют азот мочевины или креатинин независимо, искажая соотношение. Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта является классическим примером: переваренная кровь обеспечивает большую белковую нагрузку, стимулируя синтез мочевины в печени без изменения клубочковой фильтрации. Соотношение может превышать 30:1 при тяжелой кровавой рвоте. Аналогично, высокие дозы кортикостероидов усиливают катаболизм белков, повышая азот мочевины без дисфункции почек.- Состояния, непропорционально повышающие азот мочевины (ложная преренальная картина): кровотечение из верхних отделов ЖКТ, высокобелковая диета, гиперкатаболическая лихорадка, терапия кортикостероидами, применение тетрациклинов, полное парентеральное питание.
- Состояния, непропорционально снижающие азот мочевины (могут маскировать преренальное): тяжелое заболевание печени (снижение синтеза мочевины), низкобелковая диета, диализ, СНСАДГ.
- Состояния, непропорционально повышающие креатинин (сужение соотношения): рабдомиолиз, большая мышечная масса, препараты, ингибирующие канальцевую секрецию креатинина (триметоприм, циметидин).
- Состояния, снижающие креатинин (расширение соотношения): мышечная атрофия, ампутация, длительная иммобилизация, кахексия.
Не полагайтесь только на соотношение при печеночной недостаточности
Пациенты с циррозом печени или фульминантной печеночной недостаточностью вырабатывают меньше мочевины из аммиака. Азот мочевины может оставаться искусственно низким даже при значительной гиповолемии, что делает соотношение азот мочевины/креатинин ненадежным преренальным индикатором в этой популяции.
# Перевод единиц: мг/дл против ммоль/л против мкмоль/л
В разных странах используются разные единицы отчетности. В Соединенных Штатах как азот мочевины, так и креатинин обычно указываются в мг/дл. В Великобритании, Канаде, Австралии и большинстве стран Европы мочевина (не азот мочевины) указывается в ммоль/л, а креатинин - в мкмоль/л. Этот калькулятор принимает все распространенные единицы и выполняет внутренний пересчет перед вычислением соотношения.| Параметр | Единица США | Единица СИ | Коэффициент пересчета |
|---|---|---|---|
| Азот мочевины | мг/дл | ммоль/л | мг/дл = ммоль/л × 2,8 |
| Сывороточный креатинин | мг/дл | мкмоль/л | мг/дл = мкмоль/л ÷ 88,4 |
Проверка международных лабораторных отчетов
Если в отчете указано "Мочевина 8,2 ммоль/л", это относится к общей мочевине, а не к азоту мочевины. Азот мочевины составляет примерно 47% мочевины по массе. Чтобы перевести мочевину ммоль/л в азот мочевины мг/дл, умножьте на 2,8. Этот калькулятор принимает значение азота мочевины непосредственно в ммоль/л с использованием того же коэффициента.# Клинический алгоритм: интеграция соотношения азот мочевины/Cr с другими тестами
В клинической практике соотношение азот мочевины/креатинин используется как быстрый первый скрининг при обследовании пациента с повышенным креатинином. Стандартным следующим шагом являются электролиты мочи для расчета фракционной экскреции натрия (ФЭNa) и, в некоторых центрах, фракционной экскреции мочевины (ФЭМочевины). ФЭNa ниже 1% убедительно подтверждает преренальную физиологию у пациентов, не принимающих диуретики. ФЭNa выше 2% указывает на внутреннее повреждение почек. Сочетание соотношения азот мочевины/Cr, ФЭNa и мочевого осадка (зернистые цилиндры при ОТН против скудного осадка при преренальном) дает гораздо более полную картину, чем любой отдельный тест.Соотношение азот мочевины/креатинин: сильные стороны и ограничения
Преимущества
- Рассчитывается из рутинных анализов крови, уже назначенных при большинстве клинических обследований.
- Обеспечивает немедленное ориентировочное направление до получения результатов анализа мочи.
- Хорошо обосновано в нефрологической литературе с десятилетиями клинической валидации.
- Определяет кровотечение из верхних отделов ЖКТ как причину азотемии, когда соотношение превышает 30:1.
Недостатки
- Множество внепочечных сопутствующих факторов может изменить соотношение без изменения клубочковой фильтрации или перфузии.
- Существует перекрытие зон; одно только соотношение не может отличить преренальное ОПП от постренальной обструкции при значениях 10-20:1.
- Менее надежно при печеночной недостаточности, мышечной атрофии и состояниях с низким потреблением белка.
- Не дифференцирует причины внутри каждой зоны - всегда требуется дальнейшее обследование.
20:1 порог преренальной азотемии
10:1 нижний порог внутреннего ОПП
2,8 коэффициент перевода азота мочевины ммоль/л в мг/дл
88,4 делитель перевода креатинина мкмоль/л в мг/дл
# Стадирование острого повреждения почек и соотношение в клиническом контексте
Критерии KDIGO (Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний почек) определяют ОПП по абсолютному или относительному повышению сывороточного креатинина или по диурезу. Соотношение азот мочевины/креатинин не входит в формальную систему стадирования KDIGO, но оно информирует о причине ОПП после того, как стадирование определило его тяжесть. Определение причины важно, потому что преренальное ОПП устраняется восполнением объема, тогда как внутренний ОТН требует поддерживающей терапии и избегания нефротоксинов, а постренальная обструкция требует дренирования.Практический пример: пациент ОНП с повышением креатинина
У 72-летнего пациента с азотом мочевины 60 мг/дл и креатинином 2,0 мг/дл соотношение составляет 30:1. Это превышает 20 и указывает на преренальную причину или причину со стороны верхних отделов ЖКТ. При осмотре выявляется ортостатическая гипотензия и недавний дегтеобразный стул. Соотношение, клиническая картина и характеристики стула вместе убедительно указывают на кровотечение из верхних отделов ЖКТ, вызывающее азотемию, а не первичную почечную недостаточность. Показаны внутривенная инфузионная терапия, эндоскопия и мониторинг, а не биопсия почки.
# Нормальные референсные диапазоны в зависимости от лаборатории и популяции
Референсные диапазоны для азота мочевины и креатинина варьируют в зависимости от возраста, пола, мышечной массы, диеты и гидратации. У пожилых пациентов и женщин с меньшей мышечной массой исходный уровень креатинина ниже, поэтому даже умеренное повышение креатинина может означать значительную потерю СКФ. Само соотношение азот мочевины/креатинин не зависит от состава тела таким же образом, но его интерпретация должна учитывать исходный креатинин: соотношение 25:1 у пациента с креатинином 0,6 мг/дл означает азот мочевины 15 мг/дл - погранично нормальный - тогда как соотношение 25:1 при креатинине 3,0 означает азот мочевины 75 мг/дл - явно патологический.| Параметр | Типичный диапазон у взрослых (мг/дл) | Типичный диапазон у взрослых (СИ) | Примечания |
|---|---|---|---|
| Азот мочевины | 7-25 мг/дл | 2,5-8,9 ммоль/л | Выше у мужчин, пожилых, при высокобелковой диете |
| Сывороточный креатинин | 0,6-1,2 мг/дл (муж.), 0,5-1,1 мг/дл (жен.) | 53-106 мкмоль/л (муж.) | Ниже у пациентов с саркопенией и беременных |
| Соотношение азот мочевины/Cr | 10-20:1 | 10-20:1 | Единицы сокращаются, когда оба значения в мг/дл |
Всегда сочетайте соотношение с клинической оценкой
Соотношение азот мочевины/креатинин - это инструмент распознавания паттернов, а не самостоятельный диагностический инструмент. Используйте его вместе с анамнезом потребления жидкости, обзором лекарств, диурезом, электролитами мочи, мочевым осадком и визуализацией для постановки диагноза. Лечите пациента, а не цифру.